1

Inschrijfformulier

Wilt u uw zoon of dochter direct aanmelden? Dat kan! Als u het inschrijfformulier invult nemen wij zo snel mogelijk contact met u op.  Of wilt u liever eerst komen kijken? Dat kan natuurlijk ook. U kunt hier voor via mail contact opnemen met ons kantoor. (Helaas vanwege een technische storing is het op dit moment niet mogelijk het formulier te verzenden, u kunt de print button gebruiken en het formulier uitprinten en invullen, excuses voor het ongemak)

Inschrijfformulier


Gegevens kind

Naam kind*

Voorletters kind*

Familienaam kind*

BSN Nummer

(vermoedelijke) geboortedatum*

Geslacht kind*


Gegevens ouder/verzorger 1


Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN Nummer*

Adres*

Postcode/Plaats*

Telefoon thuis/mobiel nummer*

e-mailadres*

Bereikbaarheid bij noodgeval, telefoonnummer 1*

Bereikbaarheid bij noodgeval, telefoonnummer 2*

Gegevens ouder 2 invullen
Ja


Gegevens ouder/verzorger 2


Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN Nummer*

Adres*

Postcode/Plaats*

Telefoon thuis/mobiel nummer*

e-mailadres*


Overige gegevens

Gegevens rekeninghouder, achternaam en voorletters*

Bankrekeningnummer IBAN*

BIC (indien bekend, anders vermelden onbekend)*

Gewenste startdatum*

Maakt u op dit moment al gebruik van kinderopvang bij Domino*

In welke groep is het kind geplaatst?

Gewenste soort opvang*

Gewenste locatie*

Gewenst pakket*

maandagochtendmaandagmiddagdinsdagochtenddinsdagmiddagwoensdagochtendwoensdagmiddagdonderdagochtenddonderdagmiddagvrijdagochtendvrijdagmiddag

Gewenste locatie*

Gewenst pakket*

maandag 7:30 tot 8:30maandag 14:00 tot 16:00maandag 14:00 tot 18:00dinsdag 7:30 tot 8:30dinsdag 14:00 tot 16:00dinsdag 14:00 tot 18:00woensdag 7:30 tot 8:30woensdag 14:00 tot 16:00woensdag 14:00 tot 18:00donderdag 7:30 tot 8:30donderdag 14:00 tot 16:00donderdag 14:00 tot 18:00vrijdag 7:30 tot 8:30vrijdag 14:00 tot 16:00vrijdag 14:00 tot 18:00
maandag 15:00 tot 18:00dinsdag 15:00 tot 18:00woensdag 12:15 tot 18:00donderdag 15:00 tot 18:00vrijdag 11:45 tot 15:00vrijdag 15:00 tot 18:00
Gewenste locatie*

Wanneer uw kind via het consultatiebureau een VVE indicatie heeft gekregen komt hij/zij in aanmerking voor 16 uur peutergroep per week. Wij zullen n.a.v. dit inschrijfformulier contact met u opnemen om te overleggen wat de mogelijkheden zijn.

Het VVE formulier kunt u hier onder uploaden.

VVE indicatie
VVE indicatie

Kies 2 dagdelen (met indicatie 4 dagdelen mogelijk)*

MaandagDinsdagWoensdagDonderdag
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag
MaandagDinsdagWoensdagVrijdag
DinsdagDonderdagVrijdag
MaandagDinsdagDonderdagVrijdag
Naam gastouder (indien u al een keus heeft gemaakt / voorkeur heeft)


Eventuele opmerkingen

Ik geef Kindercentrum Domino hierbij toestemming tot het verwerken van onze gegevens. Ik stem hierbij in met het privacybeleid.