Inschrijfformulier • Kindercentrum Domino

Wilt u uw zoon of dochter direct aanmelden? Dat kan! Als u het inschrijfformulier invult nemen wij zo snel mogelijk contact met u op. Of wilt u liever eerst komen kijken? Dat kan natuurlijk ook. U kunt hier voor via mail contact opnemen met ons kantoor.

Inschrijfformulier

Gegevens kind

Naam kind*

Voorletters kind*

Familienaam kind*

BSN Nummer

(vermoedelijke) geboortedatum*

Geslacht kind*

Gegevens ouder/verzorger 1

Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN Nummer*

Adres*

Postcode/Plaats*

Telefoon thuis/mobiel nummer*

e-mailadres*

Bereikbaarheid bij noodgeval, telefoonnummer 1*

Bereikbaarheid bij noodgeval, telefoonnummer 2*

Gegevens ouder 2 invullen
Ja

Gegevens ouder/verzorger 2

Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN Nummer*

Adres*

Postcode/Plaats*

Telefoon thuis/mobiel nummer*

e-mailadres*

Overige gegevens

Gegevens rekeninghouder, achternaam en voorletters*

Bankrekeningnummer IBAN*

BIC (indien bekend, anders vermelden onbekend)*

Gewenste startdatum*

Maakt u op dit moment al gebruik van kinderopvang bij Domino*

In welke groep is het kind geplaatst?

Gewenste soort opvang*

Gewenste locatie*

Gewenst pakket*

maandagochtendmaandagmiddagdinsdagochtenddinsdagmiddagwoensdagochtendwoensdagmiddagdonderdagochtenddonderdagmiddagvrijdagochtendvrijdagmiddag

Gewenste locatie*

Gewenst pakket*

maandag 7:30 tot 8:30maandag 14:00 tot 16:00maandag 14:00 tot 18:00dinsdag 7:30 tot 8:30dinsdag 14:00 tot 16:00dinsdag 14:00 tot 18:00woensdag 7:30 tot 8:30woensdag 14:00 tot 16:00woensdag 14:00 tot 18:00donderdag 7:30 tot 8:30donderdag 14:00 tot 16:00donderdag 14:00 tot 18:00vrijdag 7:30 tot 8:30vrijdag 14:00 tot 16:00vrijdag 14:00 tot 18:00

maandag 15:00 tot 18:00dinsdag 15:00 tot 18:00woensdag 12:15 tot 18:00donderdag 15:00 tot 18:00vrijdag 11:45 tot 15:00vrijdag 15:00 tot 18:00

Gewenste locatie*

Wanneer uw kind via het consultatiebureau een VVE indicatie heeft gekregen komt hij/zij in aanmerking voor 16 uur peutergroep per week. Wij zullen n.a.v. dit inschrijfformulier contact met u opnemen om te overleggen wat de mogelijkheden zijn.

Het VVE formulier kunt u hier onder uploaden.

VVE indicatie
VVE indicatie

Kies 2 dagdelen (met indicatie 4 dagdelen mogelijk)*

MaandagDinsdagWoensdagDonderdag

MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

MaandagDinsdagWoensdagVrijdag

DinsdagDonderdagVrijdag

MaandagDinsdagDonderdagVrijdag

Naam gastouder (indien u al een keus heeft gemaakt / voorkeur heeft)

Eventuele opmerkingen

Ik geef Kindercentrum Domino hierbij toestemming tot het verwerken van onze gegevens. Ik stem hierbij in met het privacybeleid.

Gelieve dit veld leeg te laten.

Print formulier

Locatie

Bereikbaar

Contact

Social media