Wilt u uw zoon of dochter direct aanmelden? Dat kan! Als u het inschrijfformulier invult nemen wij zo snel mogelijk contact met u op.  Of wilt u liever eerst komen kijken? Dat kan natuurlijk ook. U kunt hier voor via mail contact opnemen met ons kantoor.

    Inschrijfformulier


    Gegevens kind

    Naam kind*

    Voorletters kind*

    Familienaam kind*

    BSN Nummer

    (vermoedelijke) geboortedatum*

    Geslacht kind*


    Gegevens ouder/verzorger 1


    Naam*

    Voorletters*

    Geslacht*

    Geboortedatum*

    BSN Nummer*

    Adres*

    Postcode/Plaats*

    Telefoon thuis/mobiel nummer*

    e-mailadres*

    Bereikbaarheid bij noodgeval, telefoonnummer 1*

    Bereikbaarheid bij noodgeval, telefoonnummer 2*

    Gegevens ouder 2 invullen
    Ja


    Gegevens ouder/verzorger 2


    Naam*

    Voorletters*

    Geslacht*

    Geboortedatum*

    BSN Nummer*

    Adres*

    Postcode/Plaats*

    Telefoon thuis/mobiel nummer*

    e-mailadres*


    Overige gegevens

    Gegevens rekeninghouder, achternaam en voorletters*

    Bankrekeningnummer IBAN*

    BIC (indien bekend, anders vermelden onbekend)*

    Gewenste startdatum*

    Maakt u op dit moment al gebruik van kinderopvang bij Domino*

    In welke groep is het kind geplaatst?

    Gewenste soort opvang*

    Gewenste locatie*

    Gewenst pakket*

    maandagochtendmaandagmiddagdinsdagochtenddinsdagmiddagwoensdagochtendwoensdagmiddagdonderdagochtenddonderdagmiddagvrijdagochtendvrijdagmiddag

    Gewenste locatie*

    Gewenst pakket*

    maandag 7:30 tot 8:30maandag 14:00 tot 16:00maandag 14:00 tot 18:00dinsdag 7:30 tot 8:30dinsdag 14:00 tot 16:00dinsdag 14:00 tot 18:00woensdag 7:30 tot 8:30woensdag 14:00 tot 16:00woensdag 14:00 tot 18:00donderdag 7:30 tot 8:30donderdag 14:00 tot 16:00donderdag 14:00 tot 18:00vrijdag 7:30 tot 8:30vrijdag 14:00 tot 16:00vrijdag 14:00 tot 18:00
    maandag 15:00 tot 18:00dinsdag 15:00 tot 18:00woensdag 12:15 tot 18:00donderdag 15:00 tot 18:00vrijdag 11:45 tot 15:00vrijdag 15:00 tot 18:00
    Gewenste locatie*

    Wanneer uw kind via het consultatiebureau een VVE indicatie heeft gekregen komt hij/zij in aanmerking voor 16 uur peutergroep per week. Wij zullen n.a.v. dit inschrijfformulier contact met u opnemen om te overleggen wat de mogelijkheden zijn.

    Het VVE formulier kunt u hier onder uploaden.

    VVE indicatie
    VVE indicatie

    Kies 2 dagdelen (met indicatie 4 dagdelen mogelijk)*

    MaandagDinsdagWoensdagDonderdag
    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag
    MaandagDinsdagWoensdagVrijdag
    DinsdagDonderdagVrijdag
    MaandagDinsdagDonderdagVrijdag
    Naam gastouder (indien u al een keus heeft gemaakt / voorkeur heeft)


    Eventuele opmerkingen

    Ik geef Kindercentrum Domino hierbij toestemming tot het verwerken van onze gegevens. Ik stem hierbij in met het privacybeleid.

    X