TSO Inschrijfformulier

Gegevens kind(eren) 1
Achternaam kind(eren)*

Voornaam kind(eren)*

Jongen/Meisje*
jongenmeisje*

Geboortedatum*

(combi-) groep*

Medische bijzonderheden *

Gegevens kind(eren) 2

Achternaam kind(eren)*

Voornaam kind(eren)*

Jongen/Meisje*
jongenmeisje*

Geboortedatum*

(combi-) groep*

Medische bijzonderheden *

Gegevens ouder/verzorger 1

Voorletters*

Man/Vrouw*
manvrouw*

Adres*

Postcode/Plaats*

Telefoon thuis/mobiel nummer*

e-mailadres*

Gegevens ouder/verzorger 2

Naam*

Voorletters*

Man/Vrouw*
manvrouw*

Adres*

Postcode/Plaats*

Telefoon thuis/mobiel nummer*

e-mailadres*

Bereikbaarheid in noodgevallen

Noodnummer 1*

Noodnummer 2*

Abonnement

MaandagDinsdagDonderdagVrijdag

Strippenkaart

5-strippenkaart10-strippenkaart

Ook wanneer u onregelmatig werkt, kunt u kiezen voor een abonnement. Vraag gerust naar de mogelijkheden.

Gewenste startdatum*

Na ontvangst van het inschrijfformulier schrijven wij je kind(eren) in en ontvang je een bevestiging van de inschrijving samen met de TSO-informatie en tarieven.
Zonder schriftelijke opzegging of wijziging van uw kant, blijft de inschrijving geldig tot het einde van groep 8. Daarna wordt uw kind automatisch van de TSO uitgeschreven.
Voor het opzeggen of wijzigen van de Tso kunt u mailen naar tso@kindercentrum-domino.nl
Wij hanteren 1 maand opzegtermijn.
De prijzen worden elk schooljaar opnieuw vastgesteld. De ouders krijgen hierover bericht.
En paar maal per jaar kan het voorkomen dat er foto’s worden gemaakt tijdens het overblijven. Deze foto’s kunnen worden gebruikt voor de TSO nieuwsbrief of op onze website/facebookpagina. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om deze foto’s te gebruiken. Wilt u dit niet dan kunt u dit hieronder aangeven.

Ik geef geen toestemming om beeldmateriaal van mijn kinderen te gebruiken

Doorlopende machtiging SEPA

Betalingen vinden plaats via automatische incasso:

Doorlopende machtiging S€PA

Naam Stichting Kindercentrum Domino
Adres Postbus 68
Postcode en Woonplaats 6560 AB Groesbeek
Land Nederland
Incassant ID NL39KCD091093330000
Kenmerk machtiging TSO/……….

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting kindercentrum Domino doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens Tussenschoolse Opvang en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Kindercentrum Domino.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contract op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Overige gegevens

Gegevens rekeninghouder, achternaam en voorletters*

Land*

Bankrekeningnummer IBAN*

BIC (indien bekend, anders vermelden onbekend)*

Plaats en datum:*

Handtekening:*

Het is mogelijk om de verschuldigde abonnementskosten in 10 maandelijkse termijnen te betalen. Hiervoor rekent Domino administratiekosten,
die tegelijk met de eerste termijnbetaling worden geïncasseerd.

Gewenste wijze van betaling

éénmalige afschrijvingin 10 termijnen

in 10 termijnen (alleen bij mogelijk bij abonnement en hier zijn administratiekosten aan verbonden)

Eventuele opmerkingen

Ik geef Kindercentrum Domino hierbij toestemming tot het verwerken van onze gegevens. Ik stem hierbij in met het privacybeleid.

Het verschuldigde bedrag wordt op de eerste van de maand afgeschreven of de eerst volgende werkdag.
Dit inschrijfformulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen aan:
Kindercentrum Domino
t.a.v. Administratie TSO
Postbus 68
6560 AB Groesbeek

Gelieve dit veld leeg te laten.